martes, 14 de abril de 2009

Principios, Deberes y Derechos

LOS DERECHOS DEL PACIENTE:
1. Derecho a la atención médica de buena calidad
2. Derecho a la autodeterminación
3. Derecho a la información
4. Derecho al secreto.
5. Derecho a la educación sobre la salud
6. Derecho a la dignidad.
7. Derecho a la asistencia religiosa.

LOS DEBERES DEL PACIENTE:
1. Cuidar integralmente de su salud y seguir las recomendaciones de su médico tratante.
2. Afiliarse con su familia al Sistema General de Seguridad Social en Salud
3. Informar al personal médico de manera veraz, clara y completa su estado de salud.
4. Cumplir con las normas establecidas en la institución, hacer uso adecuado de sus recursos y seguir las recomendaciones de su médico.
5. Brindar un trato digno y humano al personal que lo atiende y respetar la intimidad de los demás usuarios.
6. Contribuir al cuidado del medio ambiente y cumplir con la correcta clasificación de los residuos sólidos hospitalarios.
7. Adoptar las medidas de seguridad según lineamientos dados por el personal médico - asistencial que lo atiende.

Estructura

La estructura general de la Seguridad Social en Salud se encuentra en la ley 100 de 1993, norma por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones.
En la actualidad existen mas de 100 decretos reglamentarios de esta ley, algunos de los más importantes son los siguientes:

D. 1757 del 3 de agosto de 1994, por el cual se organizan y establecen las modalidades y formas de participación social en la prestación de servicios de salud, conforme a lo dispuesto en el numeral 11 del artículo 4o. del Decreto Ley 1298 de 1994, en el sentido que este acto administrativo reglamenta el literal d) del artículo 1o. de la Ley 10 de 1990 y el literal f) del artículo 154 de la Ley 100 de 1993".

D. 1485 de 94 Por el cual se regula la organización y funcionamiento de las Entidades Promotoras de Salud y la protección al usuario en el Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud.

D. 1283 de 96 Por el cual se reglamenta el funcionamiento del Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Derogado parcialmente por el Decreto 1013 de 1998, artículo 18, publicado en el Diario Oficial No. 43.316 del 8 de junio de 1998.

D. 1013 de 98 Por el cual se reglamenta el funcionamiento de la subcuenta de compensación del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, y se deroga parcialmente el Decreto 1283 de 1996.

D. 806 de 1998. en ejercicio de sus atribuciones constitucionales y legales y en especial de las que le confiere la Constitución Política, artículo 189, numeral 11, la Ley 09 de 1979, artículos 572 y siguientes y la Ley 100 de 1993, artículos 152 y 245, inciso 2o.

D. 1406 de 99 Por el cual se reglamenta el funcionamiento de la subcuenta de compensación del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, y se deroga parcialmente el Decreto 1283 de 1996.

D. 046 de 2000 Modifica D. 882 98, D. 723 97 y D. 1804 99

D. 047 de 2000 Normas sobre afiliación al SGSSS.

D. 783 de 2000 Modifica Ds. 1486 y 1922 94, 723 97, 46 y 47 2000

Circular 9 de 96 de la Superintendencia Nacional de Salud sobre atención al usuario, recepción y atención de quejas .

Circular Supersalud 14 DE 1995 - Atención de urgencias

Circular Supersalud 12 DE 1995 - POS - Afiliación y acceso a servicios

Circular Supersalud 11 DE 1995 - Compensación y transferencias - FOSYGA ORGANISMOS DE CONTROL

El organismo que directamente vigila la actividad de la EPS es la Superintendencia Nacional de Salud.

D. 452 de 2000. Modifica y estrucutura la Superintendencia Nacional de Salud

D 1259 del 94 Nota de vigencia. Este Decreto fue complementado por el Decreto 788 de 1998, artículos 1o. y 2o., publicado en el Diario Oficial No. 43.290 del 4 de mayo de 1998. El primer artículo establece: "A partir de la vigencia del presente decreto las funciones de intervención en el Sistema General de Seguridad Social en Salud sobre las Empresas Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Salud cualquiera que sea su naturaleza jurídica, se ejercerán por la Superintendencia Nacional de Salud, sin perjuicio de las demás facultades atribuidas al Ministerio de Salud en el Decreto 1922 de 1994".

Decreto 2150 de 1995, establecio en su artículo 119. competencias. El artículo 170 de la Ley 100 de 1993, quedará así: "ARTICULO 170. El Sistema General de Seguridad Social en Salud está bajo la orientación y regulación del Presidente de la República y del Ministerio de Salud y atenderá las políticas, planes, programas y prioridades del gobierno frente a la salud pública, en la lucha contra las enfermedades endémicas y epidémicas y el mantenimiento, educación, información y fomento de la salud, de conformidad con el plan de desarrollo económico y social y los planes territoriales de que tratan los artículos 13 y 14 de la Ley 60 de 1993." "El Presidente de la República podrá delegar las funciones de inspección y vigilancia del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en el Ministerio de Salud, la Superintendencia Nacional de Salud y en los jefes de las entidades territoriales." "El Superintendente Nacional de Salud podrá celebrar convenios con las Direcciones Departamentales, Distritales y Municipales de Salud para facilitar el ejercicio de sus funciones y establecerá mecanismos de coordinación, cooperación y concertación con el fin de evitar la duplicación de información y procurar la racionalización de las actividades de inspección y vigilancia. Además fomentará el desarrollo de una red de controladores del Sistema General de Seguridad Social en Salud
."

Actores del sistema

En general, las diferentes instituciones que operan en el Sistema General de Seguridad Social en Salud son:
Instituciones públicas:
Con funciones rectoras
De vigilancia y control
De prestación de servicios
Instituciones Privadas:
De prestación de servicios

Deifiniciones

EPS: Entidad promotora de salud.

IPS: Instituciones prestadoras de servicio de salud.

ARS: Administradora de regimen subsidiado.

REGIMEN SUBSIDIADO: Es el dirigido a personas sin capacidad económica y su grupo familiar

REGIMEN CONTRIBUTIVO:Es el dirigido a Personas con capacidad económica de cotizar, empleadas o independientes

COPAGO: Pago que corresponde a una parte del valor del servicio prestado y tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema.

CUOTA MODERADORA: Cobro que se realiza con el objeto de regular la utilización de los servicios y estimular su buen uso.

PERIODOS MINIMOS DE COTIZACION: El tratamiento de Enfermedades Catastróficas requiere 100 semanas• Las cirugías de tipo electivo dentro del Grupo 8 o superiores requiere 52 semanas.• Otros servicios del POS requiere 4 semanas después de la afiliación.

POS: Plan obligatorio de salud.

ARP: Administradora de riesgos profesionales.

COTIZANTE: Es el que paga el servicio de la EPS.

BENEFICIARIO: Tiene un vinculo con el cotizante y se beneficia de los servicios de la EPS.

MEDICAMENTOS POS: Son los que estan dentro del SGSSS.

NO POS: Son los que no cubre el SGSSS.

Regimenes que conforman el sistema

Regimenes que componen el Sistema

Régimen Contributivo
• Personas con capacidad económica de cotizar, empleadas o independientes.

• Derecho al Plan de Beneficios denominado Plan Obligatorio de Salud POS.
• Se rige por la Resolución 5261 de 1994 conocido como el Manual MAPIPOS y la Resolución 2816 de 1998,que modifica la resolución 5261 en relación con su artículo 10.
• Los medicamentos que cubre el POS Contributivo y el POS Subsidiado están descritos en los Acuerdos 228 y 236 de 2.002 ,282 de 2.004 y 263 de 2.004.
• Beneficios trasladados también a sus beneficiarios.
• Existen algunas exclusiones y limitaciones.
• El tiempo de afiliación y cotización es acumulable para todas las EPS.
• ATENCION INICIAL DE URGENCIAS se debe prestar en todas las IPS de manera obligatoria
• URGENCIA VITAL anula los períodos de carencia hasta la estabilizacion del paciente.

Servicios de Atención Inmediata:
• Planes de Promoción y Prevención.
• Tratamiento inicial y estabilización en caso de urgencia.
• Atención del embarazo, parto y puerperio.
• Atención del neonato.

Servicios con Períodos Mínimos de Cotización:
• El tratamiento de Enfermedades Catastróficas requiere 100 semanas
• Las cirugías de tipo electivo dentro del Grupo 8 o superiores requiere 52 semanas.
• Otros servicios del POS requiere 4 semanas después de la afiliación.

Cuota Moderadora:
• Cobro que se realiza con el objeto de regular la utilización de los servicios y estimular su buen uso.
Lo cancelan tanto afiliados como beneficiarios según el rango salarial.

Copagos:
• Pago que corresponde a una parte del valor del servicio prestado y tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema.
• Lo cancelan los beneficiarios según el rango salarial.

Régimen Subsidiado
• Dirigido a personas sin capacidad económica y su grupo familiar.

• Subsidiado por el gobierno a través de recursos fiscales o de solidaridad.
• Regido por un Plan de Beneficios de Salud que presenta algunas diferencias respecto al POS.
• No aplica períodos mínimos de cotización.

Exclusiones del plan obligatorio de salud
• Cirugía estética con fines de embellecimiento.

• Tratamientos nutricionales con fines estéticos.
• Tratamientos para la infertilidad.
• Tratamientos no reconocidos por las asociaciones médico científicas a nivel mundial o aquellos de carácter experimental.
• Tratamientos o curas de reposo o del sueño.
• Medias elásticas de soporte, corsés, fajas, plantillas, zapatos ortopédicos, sillas de ruedas, lentes de contacto. Los lentes se suministrarán una vez cada cinco años en los adultos y en los niños una vez cada año, siempre por prescripción médica y para defectos que disminuyan la agudeza visual.
• Medicamentos o sustancias que no se encuentren expresamente autorizadas en el Manual de Medicamentos y Terapéutica.
• Tratamiento con drogas o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad.
• Trasplante de órganos. No se excluyen aquellos como el trasplante renal, de medula ósea, de córnea y el de corazón, con estricta sujeción a las condiciones de elegibilidad y demás requisitos establecidos en las respectivas Guías Integrales de Atención.
• Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada. No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase crítica de la enfermedad, y solo durante la fase inicial; tampoco se excluyen las terapias grupales. Se entiende por fase crítica o inicial aquella que se puede prolongar máximo hasta los treinta días de evolución.
• Tratamiento para varices con fines estéticos.
• Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinonamatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal , o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación . Podrá brindarse soporte psicológico, terapia paliativa para el dolor, la incomodidad y la disfuncionalidad o terapia de mantenimiento . Todas las actividades, intervenciones y procedimientos deben estar contemplados en las respectivas Guías Integrales de Atención.
• Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo, instruccional o de capacitación que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintos a aquellos necesarios estrictamente para el manejo médico de la enfermedad y sus secuelas.
• Prótesis, ortodoncia y tratamiento periodontal en la atención odontológica.
• Actividades, intervenciones y procedimientos no expresamente consideradas en el presente Manual.

Generalidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud

El conjunto de beneficios que una sociedad determinada brinda para buscar el bienestar de sus miembros se conoce como Seguridad Social. Esta es un proceso social que se ha dado en las diferentes sociedades a nivel mundial y ha tenido diversos estadíos en su desarrollo histórico.
En Colombia la reforma del anterior Sistema Nacional de Salud (SNS) se concretó en la implementación del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), cuyo eje fue la Ley 100 de 1993. Esta última reforma del sistema de atención en salud de Colombia estuvo enmarcada por varios elementos, tales como:
La crisis fiscal del Estado.
La carga onerosa de la deuda externa.
El derrumbe del modelo de Estado Benefactor que, más mal que bien, se había implementado en Colombia y, cuya caída era reflejo de esta misma crisis en el contexto mundial.
La globalización del capital internacional que buscaba nuevos mercados más rentables.
La flexibilización de las formas de contratación de la fuerza de trabajo para conseguir mano de obra más barata.
La presión de los organismos de la banca internacional para ajustar el modelo de desarrollo del país a todo lo anterior.
La intencionalidad del Estado con esta reforma al sector salud fue liberarse de la excesiva carga financiera que le implicaba este sector, dejándolo a las fuerzas de un mercado regulado. Además, ofreciendo conformar un sistema, el (SGSSS), apto para que los grupos financieros interesados en los negocios que en este sistema se generaban obtuvieran beneficios económicos. Entre estos negocios están:
El manejo de los dineros provenientes de las cotizaciones obligatorias en pensiones y cesantías hechas por los empleadores, para lo cual se conformaron los fondos de pensiones y cesantías que manejan el dinero bajo el modelo de cuenta individual del cotizante. Es de anotar que el Instituto de Seguros Sociales (ISS) opera como fondo de pensiones y cesantías, aunque con un modelo de solidaridad, entendido este como el que los cotizantes aportan a un fondo común y al ser liquidados se les da una prima promediada. El ISS es un ente estatal, aunque sus aportantes son los empleadores y empleados.
El aseguramiento de la atención a enfermedades profesionales y accidentes de trabajo, para lo cual se conformaron las compañías denominadas Administradoras de Riesgos Profesionales (ARP)
El manejo de la atención en salud, mejor decir, el negocio del aseguramiento de la atención de enfermedades. Para el régimen contributivo se crearon las Empresas Promotoras de Salud (EPS) y, para el régimen subsidiado se constituyeron las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS).
El aseguramiento de la atención en salud de los afectados en accidente de tránsito. Todo vehículo debe comprar un seguro obligatorio de atención de accidentes de tránsito (SOAT), el cual lo ofrecen diversas aseguradoras. Con estos dineros se conforma un fondo, que es la subcuenta de Accidentes de Tránsito, del Fondo de Solidaridad y Garantías (FOSYGA). Los gastos en que determinada IPS incurra en la atención de lesionados se le cobra directamente a estas compañías y no al afectado y, estas, a su vez, le cobran al Fondo de Solidaridad y Garantías (FOSYGA), con cargo a dicha subcuenta.